湖北省應(yīng)急廳官方網(wǎng)站《天門市拖市鎮(zhèn)“10·29”較大道路交通事故調(diào)查報(bào)告》顯示：

2020年10月29日5時許，張沖駕駛總重34460kg,超載2031%的鄂DU6R48輕型自卸貨車，行駛至天門市拖市鎮(zhèn)（X012)拖楊線8公里850米處時，與丁曉悅駕駛的鄂R8DX16輕型欄板貨車載丁喜珍、冉珍喜等15人（駕駛室坐1人，貨廂裝載14人）發(fā)生碰撞，輕型自卸貨車所載砂石傾瀉并將輕型欄板貨車車內(nèi)14人掩埋，造成輕型欄板貨車貨廂內(nèi)5人當(dāng)場窒息死亡，7人不同程度受傷。

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故；事故的直接原因是駕駛員危操作不當(dāng)、措施不力，輕型貨車貨廂內(nèi)違法載人、輕型自卸貨車嚴(yán)重超載擴(kuò)大了此次事故后果。

另外，荊門市五三玉明石灰廠未落實(shí)貨物源頭企業(yè)主體責(zé)任，拖市鎮(zhèn)，鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位，履行農(nóng)村道路交通安全管理職責(zé)不到位；天門市公安局交警支隊(duì)、拖市鎮(zhèn)派出所、天門市道路運(yùn)輸管理局、屈家?guī)X管理區(qū)住建局（交通局）、屈家?guī)X管理區(qū)自然資源與規(guī)劃管理分局、荊門市交警支隊(duì)屈家?guī)X大隊(duì)等職能部門監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位是事故發(fā)生的間接原因。

根據(jù)調(diào)查組建議，兩名貨運(yùn)車輛駕駛?cè)吮蛔肪拷煌ㄕ厥滦淌仑?zé)任，均判處2年10個月刑期；石灰廠法人、廠長及過磅員被當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)以重大責(zé)任事故罪立案調(diào)查。

針對本次事故暴露的問題，調(diào)查組建議要進(jìn)一步牢固樹立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步健全完善聯(lián)合治超機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)貨運(yùn)車輛安全監(jiān)管，進(jìn)一步提升道路貨運(yùn)安全水平。

下附調(diào)查報(bào)告全文：

2020年天門市拖市鎮(zhèn)“10·29”較大道路交通事故調(diào)查報(bào)告

目錄

一、基本情況

（一）事故車輛基本情況

（二）事故車輛駕駛?cè)饲闆r

（三）事故道路情況

（四）事故現(xiàn)場地面痕跡勘查情況

（五）事故車輛鑒定情況

（六）事故車輛裝載情況

（七）天氣情況

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

（二）應(yīng)急救援情況

（三）應(yīng)急救援評估與善后維穩(wěn)情況

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

（二）企業(yè)方面原因

（三）有關(guān)部門方面原因

（四）地方黨委政府方面原因

（五）事故性質(zhì)

四、對事故相關(guān)單位及相關(guān)責(zé)任人處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員

（二）給予行政處罰人員

（三）給予行政處罰單位

（四）有關(guān)公職人員

（五）建議問責(zé)單位

（六）其它問題

五、事故防范和整改措施建議

（一）進(jìn)一步牢固樹立安全發(fā)展理念

（二）進(jìn)一步健全完善聯(lián)合治超機(jī)制

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)貨運(yùn)車輛安全監(jiān)管

（四）進(jìn)一步提升道路貨運(yùn)安全水平

2020年10月29日6時40分許，天門市拖市鎮(zhèn)發(fā)生一起較大道路交通事故，造成5人死亡、7人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約350萬元。

事故發(fā)生后，省委省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求全力救治傷員，安撫善后，組建專班依法調(diào)查，嚴(yán)肅處理；要汲取教訓(xùn)，舉一反三，全面強(qiáng)化道路安全管控，堅(jiān)決打擊違法行為。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）等規(guī)定，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)，2020年12月7日成立了由省應(yīng)急管理廳牽頭，省公安廳、省交通運(yùn)輸廳、省總工會、省經(jīng)濟(jì)和信息化廳、省市場監(jiān)督管理局等部門有關(guān)同志參加的天門市拖市鎮(zhèn)“10〃29”較大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并分設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組。同時事故調(diào)查組邀請省紀(jì)委監(jiān)委派員參加，并聘請有關(guān)專家參與事故技術(shù)調(diào)查工作，委托武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定所、湖北平安行道路交通事故司法鑒定所、天門市第一人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所、天門市公安司法鑒定中心等機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)鑒定。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、人員問詢、檢驗(yàn)鑒定、專家論證、綜合分析等，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)以及事故單位及相關(guān)單位和相關(guān)人員的責(zé)任，查明了相關(guān)部門和有關(guān)地方黨委政府在監(jiān)管方面存在的問題，提出了防范整改的措施建議。

一、基本情況

（一）事故車輛基本情況

1.鄂R8DX16藍(lán)色輕型欄板貨車。該車由四川現(xiàn)代汽車有限公司生產(chǎn)，品牌為南駿牌，登記所有人為丁明華。該車登記使用性質(zhì)為非營運(yùn)，核載質(zhì)量1730kg，車輛出廠日期為2010年12月，強(qiáng)制報(bào)廢期為2026年10月，初次登記日期為2011年10月27日，車輛初次登記機(jī)關(guān)為天門市公安局交通警察支隊(duì)，檢驗(yàn)有效期至2019年10月31日。

經(jīng)查，該車從登記至事發(fā)時，共有10條交通違法記錄，已全部接受處理，無交通事故記錄。該車事發(fā)前處于逾期未檢驗(yàn)狀態(tài)。

2.鄂DU6R48紅色輕型自卸貨車。該車為東風(fēng)華神汽車有限公司（原東風(fēng)(十堰)特種商用車有限公司）生產(chǎn)，品牌為東風(fēng)牌，登記所用人為張沖。該車登記使用性質(zhì)為貨運(yùn)，登記整備質(zhì)量2600㎏，核載質(zhì)量1495㎏，車輛出廠日期為2017年2月，初次登記日期為2017年3月14日，車輛初次登記機(jī)關(guān)為荊州市公安局交通警察支隊(duì)，檢驗(yàn)有效期至2021年3月31日。

經(jīng)查，該車從登記至事發(fā)時，共有13條交通違法記錄，已全部接受處理，無交通事故記錄。

（二）事故車輛駕駛?cè)饲闆r

1.丁曉悅，男，30歲，鄂R8DX16輕型欄板貨車駕駛?cè)耍瑧艏诘貫楹笔√扉T市拖市鎮(zhèn)中心村七組19號。駕駛證發(fā)證機(jī)關(guān)為湖北省天門市公安局交通警察支隊(duì)，初次領(lǐng)證日期為2012年12月28日，準(zhǔn)駕車型為C1D，有效期至2028年12月28日，檔案編號：429006257412。

2.張沖，男，33歲，鄂DU6R48輕型自卸貨車駕駛?cè)?，戶籍所在地為湖北省京山市永隆?zhèn)新河口村二組84號。駕駛證發(fā)證機(jī)關(guān)為湖北省荊門市公安局交通警察支隊(duì)，初次領(lǐng)證日期為2006年5月19日，準(zhǔn)駕車型為C1，有效期至2022年5月19日，檔案編號：420800568707。

經(jīng)武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定所鑒定，天門市公安局禁毒警察支隊(duì)檢驗(yàn)，分別出具的《司法鑒定意見書》（鄂武大醫(yī)學(xué)院鑒﹝2020﹞毒鑒字第582號）、《司法鑒定意見書》（鄂武大醫(yī)學(xué)院鑒﹝2020﹞毒鑒字第584號）和《現(xiàn)場檢測報(bào)告書》顯示，事故發(fā)生時，排除丁曉悅、張沖酒駕和毒駕。

（三）事故道路情況

1.事發(fā)路段公路概況。天門市拖楊線公路為天門市拖市鎮(zhèn)的一條縣道，線路編號X012（原線路編號為XOO5），南北走向，南起于天門市托市鎮(zhèn)，北止于京山市楊峰鎮(zhèn)，與省道S311分當(dāng)線相接，全長15.724公里,按照公路二級、60公里時速標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，事發(fā)當(dāng)日交通流量2547臺次。

2004年該道路進(jìn)行過改造，因道路破損嚴(yán)重，嚴(yán)重影響車輛通行，2019年經(jīng)天門市人民政府辦公室天政辦發(fā)﹝2019﹞19號文件批準(zhǔn)進(jìn)行大修養(yǎng)護(hù)工程建設(shè)，由天門市公路管理局組織建設(shè)，2019年5月28日通過中國招投標(biāo)公共服務(wù)平臺完成項(xiàng)目招標(biāo)工作，由天門市交通工程公司中標(biāo)承建，天門市衡通工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司提供工程監(jiān)理服務(wù)，工程投資規(guī)模1814.8351萬元。

該項(xiàng)目建設(shè)路段起點(diǎn)樁號K0+913，終點(diǎn)點(diǎn)樁號K15+724，項(xiàng)目施工路線全長14.811公里。其中，K0+913至K2+384段為拖市街道，長1.471公里，對原砼板病害綜合治理后，再進(jìn)行路面刷黑；K2+384至K15+724段長13.34公里，約1公里路況較好，予以利用，其余12.34公里路段采用加鋪方式。原公路雖配套部分交安設(shè)施，但不齊全，本次大修時，按設(shè)計(jì)要求予以完善。該大修項(xiàng)目于2019年7月10日開工建設(shè)，2020年8月底完成全部建設(shè)內(nèi)容，截至事發(fā)前該路段尚未完成工程交工驗(yàn)收。

2.事故發(fā)生地點(diǎn)道路情況。事故發(fā)生在天門市拖市鎮(zhèn)（X012)拖楊線8公里850米處，南北走向，位于天門市拖市鎮(zhèn)南河村路段，雙向兩車道，路寬8.55米，中間為虛黃線，線寬15厘米，瀝青材質(zhì)路面,道路平直，視線良好，道路東側(cè)為寬2.2米的機(jī)耕道。

3.道路東側(cè)機(jī)耕道情況。機(jī)耕道位于道路東側(cè)路基邊坡下，為田間道路，與主路夾角90度，右轉(zhuǎn)L形，長約330米，海拔33.93米，與主路高差0.73米，主要為田間地塊生產(chǎn)作業(yè)時使用，僅在農(nóng)忙季節(jié)有少量人或農(nóng)用機(jī)械、車輛出入，平時并無交通車輛，大修工程項(xiàng)目未設(shè)計(jì)和設(shè)置平面交叉路口標(biāo)志。

經(jīng)查，大修工程項(xiàng)目未設(shè)計(jì)和設(shè)置平面交叉路口標(biāo)志，不違反《JPGD20-2017公路路線設(shè)計(jì)規(guī)范》和《GB5768.2-2009道路交通標(biāo)志和標(biāo)線》的有關(guān)規(guī)定。

4.事發(fā)路段交通標(biāo)志、安全防護(hù)設(shè)施情況。拖楊線為交通標(biāo)志標(biāo)線信號控制，路面設(shè)置有中央虛黃線、車行道邊緣線。事故現(xiàn)場路段雙車道實(shí)際測量寬度為4.1米（設(shè)計(jì)為3.5米，與設(shè)計(jì)文件不符，偏差0.6米）。全路段有72處與等外公路相交，交通流量較大的56處平交口均設(shè)置了警示柱和交通標(biāo)志。事故現(xiàn)場雙向2公里范圍內(nèi)交通標(biāo)志牌共有13塊（均為交叉路口標(biāo)志），往南方向1塊（十字交叉路口標(biāo)志），往北方向12塊（T形和十字路口標(biāo)志），全線除拖市街道路段外，起終點(diǎn)之間未設(shè)置限速標(biāo)志。

經(jīng)查，起終點(diǎn)之間未設(shè)置限速標(biāo)志，不違反《JTGD82-2009公路交通標(biāo)志和標(biāo)線設(shè)置規(guī)范》和《JTG/T3381-02-2020公路限速標(biāo)志設(shè)計(jì)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定。

（四）事故現(xiàn)場地面痕跡勘查情況

東側(cè)道路及路肩之間見兩條由東側(cè)道路向路肩延伸的弧形輪胎制動印，分別長4.2米、8.6米，沿事故車輛行車方向左側(cè)痕跡長度為4.2米，痕跡起點(diǎn)距道路中央分界線3.1米，終點(diǎn)距道路中央分界線4.3米，沿事故車輛行車方向右側(cè)痕跡長度為8.6米，痕跡起點(diǎn)距道路中央分界線1米，終點(diǎn)距道路中央分界線4米，經(jīng)分析為輕型自卸貨車后軸左、右輪在制動過程中形成。

（五）事故車輛鑒定情況

根據(jù)湖北平安行道路交通事故司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（平安行司鑒所﹝2020﹞交鑒字第C1875號）及《司法鑒定意見書》（平安行司鑒所﹝2020﹞交鑒字第H2546號）：

1.車輛安全技術(shù)狀況鑒定。

（1）按GB7258-2017《機(jī)動車運(yùn)行安全技術(shù)條件》及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的條款判定，鄂DU6R48輕型自卸貨車事發(fā)時處于嚴(yán)重超載狀態(tài)的制動系工況和照明、信號裝置經(jīng)檢驗(yàn)為不合格；經(jīng)實(shí)車查驗(yàn)，鄂DU6R48輕型自卸貨車實(shí)際外廓尺寸與行駛證的標(biāo)定尺寸不符，其貨廂被改裝，貨廂長、寬、高均明顯增加。

（2）按GB7258-2017《機(jī)動車運(yùn)行安全技術(shù)條件》及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的條款判定，鄂R8DX16輕型欄板貨車的轉(zhuǎn)向系、制動系、輪胎花紋及照明、信號裝置經(jīng)檢驗(yàn)均為不合格；鄂R8DX16輕型欄板貨車后軸左、右懸架的鋼板彈簧被改裝，彈簧片數(shù)增加。

2.碰撞形態(tài)及車輛速度鑒定。

（1）事故車輛痕跡形成

鄂DU6R48輕型自卸貨車駕駛室右前部和右側(cè)前部所檢見的受損痕跡，經(jīng)痕跡方位、高度、形態(tài)、受力方向、物質(zhì)交換及痕跡形成機(jī)理等方面的分析、比對，符合偏左避讓中與鄂R8DX16輕型欄板貨車駕駛室左后角和貨廂左側(cè)前部相擦撞所形成。

鄂DU6R48輕型自卸貨車右側(cè)前、中部所檢見的受損痕跡，結(jié)合原始現(xiàn)場照片顯示的兩車最終停止姿態(tài)進(jìn)行痕跡方位、高度、形態(tài)、受力方向、物質(zhì)交換及痕跡形成機(jī)理等方面的分析、比對，符合作逆時針偏擺并右倒的鄂DU6R48輕型自卸貨車右側(cè)前、中部砸壓鄂R8DX16輕型欄板貨車貨廂左側(cè)所形成。

鄂R8DX16輕型欄板貨車貨廂右側(cè)欄板的向外倒伏，結(jié)合現(xiàn)場照片進(jìn)行痕跡形成條件分析，符合鄂DU6R48輕型自卸貨車貨廂內(nèi)所載的大量砂石傾瀉至鄂R8DX16輕型欄板貨車貨廂內(nèi)所形成；鄂R8DX16輕型欄板貨車貨廂底板右側(cè)后部所檢見的受損痕跡，結(jié)合現(xiàn)場照片顯示的路東行道樹受損情形進(jìn)行痕跡形成條件分析，符合鄂R8DX16輕型欄板貨車右側(cè)后部碰撞路東行道樹所形成。

根據(jù)現(xiàn)場照片及現(xiàn)場復(fù)勘照片顯示的兩車制動/側(cè)滑輪印位置、路面散落物分布和兩車對應(yīng)接觸方位等分析，事發(fā)前的鄂DU6R48輕型自卸貨車由北向南行駛并往左避讓至東側(cè)車道、鄂R8DX16輕型欄板貨車由北向南左轉(zhuǎn)駛?cè)霒|側(cè)路邊。

鄂DU6R48輕型自卸貨車、鄂R8DX16輕型欄板貨車的擦撞痕跡顯現(xiàn)在鄂DU6R48輕型自卸貨車駕駛室右前部、鄂R8DX16輕型欄板貨車駕駛室左后角和貨廂左側(cè)前部；鄂DU6R48輕型自卸貨車、鄂R8DX16輕型欄板貨車的砸壓痕跡顯現(xiàn)在鄂DU6R48輕型自卸貨車右側(cè)前、中部和鄂R8DX16輕型欄板貨車貨廂左側(cè)。

（2）事故發(fā)生過程：由北向南行駛并往左避讓的鄂DU6R48輕型自卸貨車右前部與右前同向左轉(zhuǎn)的鄂R8DX16輕型欄板貨車駕駛室左后角在東側(cè)路面發(fā)生擦撞，接著作逆時針偏擺并往東南方駛下路外邊坡的鄂DU6R48輕型自卸貨車受離心力和慣性共同作用向右翻覆，其車身右側(cè)前、中部砸壓在鄂R8DX16輕型欄板貨車貨廂左側(cè)，同時鄂DU6R48輕型自卸貨車貨廂內(nèi)所載的大量砂石傾瀉在鄂R8DX16輕型欄板貨車貨廂內(nèi)，并將鄂R8DX16輕型欄板貨車貨廂內(nèi)的14人掩埋。

（3）鄂DU6R48輕型自卸貨車與鄂R8DX16輕型欄板貨車相撞時的行駛速度介于38.7km/h～41.3km/h之間。

（4）鄂R8DX16輕型欄板貨車事發(fā)前的左轉(zhuǎn)速度不具備鑒定條件。

（六）事故車輛裝載情況

1.鄂DU6R48輕型自卸貨車裝載貨物。事發(fā)當(dāng)天，張沖駕駛該車從荊門市五三玉明石灰廠裝載石料運(yùn)往天門市拖市鎮(zhèn)趙臺攪拌站。該車整備質(zhì)量為2600kg，核定載質(zhì)量1495kg。

經(jīng)查，該車發(fā)生事故前在裝載點(diǎn)過磅車、貨總質(zhì)量34460kg，超重2031%。

2.鄂R8DX16輕型欄板貨車裝載情況。事故當(dāng)天，丁曉悅駕駛該車從拖市鎮(zhèn)中心村7組出發(fā)，前往012縣道8公里850米附近的道路左側(cè)玉米地采收玉米。該車核載2人。

經(jīng)查，事故發(fā)生前，該車實(shí)際裝載16人，其中駕駛室乘坐2人，貨廂裝載14人，存在貨車違法載人行為。

（七）天氣情況

根據(jù)天門市氣象臺出具的（天證﹝2020﹞7號）氣象證明顯示，2020年10月29日，天門市天空狀況較好，為多云天氣，氣溫11℃～20℃，偏北風(fēng)1到2級。事發(fā)時段現(xiàn)場附近視線良好。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年10月29日5時許，京山籍駕駛?cè)藦垱_駕駛總重34460kg,超載2031%的鄂DU6R48輕型自卸貨車，從五三玉明石灰廠出發(fā)，沿107省道、005縣道行駛，準(zhǔn)備將砂石運(yùn)往天門市拖市鎮(zhèn)趙臺小學(xué)混凝土攪拌站。

6時35分，天門籍駕駛?cè)硕詯傫{駛鄂R8DX16輕型欄板貨車載丁喜珍、冉珍喜等15人（駕駛室坐1人，貨廂裝載14人），從拖市鎮(zhèn)中心村7組出發(fā)，前往012縣道8公里850米附近的道路左側(cè)玉米地采收玉米。

6時40分，丁曉悅及張沖分別駕車行至事發(fā)地點(diǎn)，丁曉悅駕車在前方左轉(zhuǎn)向往東側(cè)田間道路行駛，在后同向行駛準(zhǔn)備超車的張沖見前車左轉(zhuǎn)，亦向左轉(zhuǎn)向避讓，輕型自卸貨車擦撞上輕型欄板貨車駕駛室左后部，兩車接觸后輕型自卸貨車向右側(cè)傾翻，砸壓輕型欄板貨車，輕型自卸貨車所載砂石傾瀉并將輕型欄板貨車車內(nèi)14人掩埋，造成輕型欄板貨車貨廂內(nèi)5人當(dāng)場死亡，7人不同程度受傷。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，按照省政府要求，省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省交通廳等單位有關(guān)負(fù)責(zé)同志迅速率領(lǐng)工作組立即趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援、傷亡救治、事故調(diào)查和處置工作。天門市市委書記莊光明，市委副書記、市長楊興銘，副市長、市公安局局長王軍輝和相關(guān)職能部門主要負(fù)責(zé)人趕赴事故現(xiàn)場，迅速啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，成立了事故現(xiàn)場處置、傷員救治、善后維穩(wěn)、輿情管控四個工作小組有序開展工作。

天門市市委、市政府即日起部署全市交通安全大檢查工作，加大對超載超限超速、酒駕、非法載客等違規(guī)違法行為整治力度，確保全市平安和諧。市委常委、市政府黨組副書記董青平，副市長吳宇慧，副市長、市公安局局長王軍輝，副市長徐耀武也分別按省、市領(lǐng)導(dǎo)批示進(jìn)行了專題部署。

11月3日，5名死者尸體火化安葬。12月3日，事故中7名傷者全部出院。

（三）應(yīng)急救援評估與善后維穩(wěn)情況

本次事故現(xiàn)場應(yīng)急救援和處置科學(xué)有序，未發(fā)生次生事故。事故報(bào)告及時、客觀，符合相關(guān)法律法規(guī)和文件要求。整體輿情平穩(wěn)，未引發(fā)群體性社會事件，社會秩序穩(wěn)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故直接原因是：丁曉悅駕駛輕型欄板貨車和張沖駕駛輕型自卸貨車，在行駛途中臨危操作不當(dāng)、措施不力，致車輛發(fā)生碰撞是此次事故的直接原因。丁曉悅駕駛輕型貨車貨廂內(nèi)違法載人、張沖駕駛的輕型自卸貨車超載造成了此次事故后果擴(kuò)大。

1.丁曉悅駕車左轉(zhuǎn)彎時，未對后方來車情況予以有效觀察、判斷，且其所駕車輛未按規(guī)定進(jìn)行安全技術(shù)檢驗(yàn)；張沖駕車在未有效觀察、判斷前車（丁車）情況下實(shí)施超車，且所駕車輛制動不合要求，導(dǎo)致兩車避讓不及；

2.丁曉悅駕駛輕型貨車貨廂內(nèi)違法搭載14人，在兩車相撞后被后車（張車）貨廂傾瀉出的砂石掩埋，致其中5人窒息死亡、7人受傷，是直接導(dǎo)致事故嚴(yán)重傷亡后果的原因之一；

3.張沖駕駛的輕型自卸貨車裝載的砂石重量超過車輛技術(shù)參數(shù)標(biāo)定的載荷數(shù)的2031%，兩車相撞后，在車輛嚴(yán)重加大的慣性作用下，貨廂的砂石傾瀉至前車貨廂，將前車貨廂內(nèi)的人員掩埋，致5人窒息死亡、7人受傷，是直接導(dǎo)致事故嚴(yán)重傷亡后果的原因之一。

（二）企業(yè)方面原因

荊門市五三玉明石灰廠，系肇事輕型自卸貨車所載貨物源頭單位，裝載貨物時不嚴(yán)格核對登記車輛行駛證、駕駛證、營運(yùn)證；未按照《公路安全保護(hù)條例》第四十一條之規(guī)定，對進(jìn)場拖貨的車輛載質(zhì)量嚴(yán)格核查，車輛稱重處的視頻監(jiān)控不能正常使用，對貨車超限超載運(yùn)輸放任、失管。且于2019年11月因貨車超載在被管理區(qū)交通局處罰后仍然出現(xiàn)車輛超載現(xiàn)象。

（三）有關(guān)部門方面原因

1.天門市公安局交警支隊(duì)，履行轄區(qū)道路交通安全監(jiān)督管理職責(zé)不到位，對貨車超限超載、貨車違法載人、駕駛?cè)巳粘９芾泶嬖诒∪醐h(huán)節(jié)，推進(jìn)轄區(qū)“兩站兩員”建設(shè)工作不力。

2.拖市鎮(zhèn)派出所，履行轄區(qū)縣鄉(xiāng)道路交通安全管理職責(zé)不到位，落實(shí)機(jī)動車和駕駛員源頭監(jiān)管不力，組織開展日常交通違法行為檢查存在薄弱環(huán)節(jié)，對轄區(qū)“兩站兩員”日常管理力度不夠，轄區(qū)道路交通安全宣傳、事故預(yù)防工作不到位。

3.天門市道路運(yùn)輸管理局，作為公路治超領(lǐng)導(dǎo)小組的成員單位，治超工作未做到全覆蓋,監(jiān)管存在盲點(diǎn)和漏洞。

4.屈家?guī)X管理區(qū)住建局（交通局），作為屈家?guī)X管理區(qū)治超領(lǐng)導(dǎo)小組的辦公室單位，組織協(xié)調(diào)不力，未將交通、交警部門核實(shí)的貨車超限超載的信息反饋管理區(qū)國土部門，管理區(qū)治超工作部門聯(lián)動效果不明顯；對轄區(qū)礦山企業(yè)源頭貨車裝載超載的監(jiān)督檢查執(zhí)法落實(shí)不嚴(yán)，對當(dāng)?shù)氐V山企業(yè)源頭車輛超限超載問題督促整改不力。

5.屈家?guī)X管理區(qū)自然資源與規(guī)劃管理分局，作為屈家?guī)X管理區(qū)負(fù)責(zé)石料礦山企業(yè)源頭治超工作責(zé)任單位，未嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定加強(qiáng)對礦山企業(yè)源頭車輛超限超載出場的管理。

6.荊門市交警支隊(duì)屈家?guī)X大隊(duì)，未嚴(yán)格按規(guī)定加強(qiáng)道路交通安全管理，對屈家?guī)X管理區(qū)內(nèi)礦山企業(yè)源頭貨車超限超載的問題存在監(jiān)管漏洞，對非工作時段的超限超載現(xiàn)象未及時發(fā)現(xiàn)并采取有力措施管控。未將查處的貨車超限超載的企業(yè)源頭信息及時反饋治超辦和國土部門。

（四）地方黨委政府方面原因

拖市鎮(zhèn)，鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府屬地管理責(zé)任落實(shí)不到位，履行農(nóng)村道路交通安全管理職責(zé)不到位。

天門市，天門市委、市政府未牢固樹立安全發(fā)展理念，安全發(fā)展紅線意識不強(qiáng)，領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)督相關(guān)地方政府和部門對道路交通安全管理工作不力。

（五）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，天門市拖市鎮(zhèn)“10〃29”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故相關(guān)單位及相關(guān)責(zé)任人處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員

1.張沖，男，輕型自卸貨車駕駛?cè)?。因涉嫌交通肇事罪?020年10月30日被天門市公安局刑事拘留。2021年7月7日，湖北省天門市人民法院判決張沖犯交通肇事罪，刑期二年十個月。

2.丁曉悅，男，輕型欄板貨車駕駛?cè)?。因涉嫌交通肇事罪?020年10月30日被天門市公安局刑事拘留。2021年7月7日，湖北省天門市人民法院判決張沖犯交通肇事罪，刑期二年十個月。

3.向守貴，男，荊門市五三玉明石灰廠法人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2021年2月2日被天門市公安局刑事立案調(diào)查。

4.郭安新，男，荊門市五三玉明石灰廠廠長。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2021年2月2日被天門市公安局刑事立案調(diào)查。

5.龐君鳳，女，荊門市五三玉明石灰廠過磅員。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2021年2月2日被天門市公安局刑事立案調(diào)查。

（二）給予行政處罰人員

1.建議由天門市有關(guān)部門依法吊銷駕駛?cè)硕詯偟鸟{駛證。

2.建議由荊門市有關(guān)部門依法吊銷駕駛?cè)藦垱_的駕駛證。

（三）給予行政處罰單位

荊門市五三玉明石灰廠，系肇事輕型自卸貨車所載貨物源頭單位，建議由屈家?guī)X管理區(qū)有關(guān)部門實(shí)施行政處罰。

（四）有關(guān)公職人員

對有關(guān)黨員和公職人員黨紀(jì)政務(wù)處分和組織處理的處理意見，按管理權(quán)限由相應(yīng)的紀(jì)委監(jiān)委提出。

（五）建議問責(zé)單位

1.責(zé)成天門市委、市政府向湖北省委、省政府作出書面檢查。

2.責(zé)成天門市公安局交警支隊(duì)向天門市公安局作出書面檢查。

3.責(zé)成天門市道路運(yùn)輸管理局向天門市交通運(yùn)輸局作出書面檢查。

4.責(zé)成拖市鎮(zhèn)黨委、政府向天門市委、市政府作出書面檢查。

5.責(zé)成荊門市屈家?guī)X管理區(qū)自然資源與規(guī)劃管理分局、住建局（交通局）向荊門市屈家?guī)X管理區(qū)管委會作出書面檢查。

（六）其它問題

鄂DU6R48輕型自卸貨車生產(chǎn)、銷售、安全技術(shù)檢驗(yàn)、注冊登記等方面存在的問題，建議由相關(guān)職能部門查處。

五、事故防范和整改措施建議

針對事故暴露的問題，為深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范和堅(jiān)決遏制類似事故發(fā)生，提出以下建議措施。

（一）進(jìn)一步牢固樹立安全發(fā)展理念。各地各級政府及其有關(guān)部門要深入學(xué)習(xí)總書記關(guān)于安全發(fā)展的系列重要論述，牢固樹立安全發(fā)展理念，認(rèn)真貫徹黨中央國務(wù)院關(guān)于道路交通安全工作的總體部署，落實(shí)《湖北省安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動方案》和《湖北省綜合交通安全專項(xiàng)整治三年行動實(shí)施方案》工作機(jī)制的力量,落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求，切實(shí)承擔(dān)起“促一方發(fā)展、保一方平安”的政治責(zé)任。要深刻吸取事故教訓(xùn)，從講政治的高度切實(shí)增強(qiáng)做好道路交通安全工作的責(zé)任感和緊迫感，加大道路交通違法行為的整治力度，堅(jiān)決遏制道路亡人事故多發(fā)頻發(fā)的勢頭。

（二）進(jìn)一步健全完善聯(lián)合治超機(jī)制。各級政府及相關(guān)部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)交通運(yùn)輸部和公安部《關(guān)于治理車輛超限超載聯(lián)合執(zhí)法常態(tài)化制度化工作的實(shí)施意見（試行）》的相關(guān)要求，進(jìn)一步健全完善聯(lián)合治超工作機(jī)制，堅(jiān)持交通運(yùn)輸、公安交通管理部門聯(lián)合執(zhí)法，強(qiáng)化對高速公路、普通公路路網(wǎng)的管控。加強(qiáng)對治超工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，加大治超資金投入，利用科技手段，提升科技治超水平；交通運(yùn)輸、公安交通管理部門要積極開展定點(diǎn)、流動、高速公路入口、貨運(yùn)源頭聯(lián)合執(zhí)法，依法嚴(yán)查超限超載等違法行為；嚴(yán)把超限超載車輛入市源頭，加強(qiáng)重點(diǎn)貨運(yùn)源頭單位的監(jiān)督檢查，監(jiān)督貨運(yùn)源頭企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立重點(diǎn)貨運(yùn)源頭單位監(jiān)管信息系統(tǒng)，引導(dǎo)貨運(yùn)源頭單位安裝使用稱重和視頻監(jiān)控設(shè)備，規(guī)范貨物裝載行為，制止違法超限超載車輛出場（站）上路行駛，從源頭上遏制違法超限超載運(yùn)輸；做好違法車輛的移送和查處工作，確保區(qū)域聯(lián)合治超取得實(shí)際效果。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)貨運(yùn)車輛安全監(jiān)管。各地公安機(jī)關(guān)、交通運(yùn)輸部門要強(qiáng)化執(zhí)法監(jiān)督，依法嚴(yán)厲查處各類道路交通違法行為和違法運(yùn)輸行為。要加強(qiáng)對貨運(yùn)機(jī)動車載客、超載超限、超速行駛、非法改裝、不按期進(jìn)行安全技術(shù)檢測等違法行為的查處；建立跨省和跨市（州）異地貨運(yùn)車輛和駕駛?cè)诵畔⑴_賬，落實(shí)專職人員履行監(jiān)管責(zé)任；加強(qiáng)從業(yè)人員管理，完善從業(yè)人員教育培訓(xùn)管理制度，杜絕非法改裝、超載超限、貨車載人等違法行為；加大對事故、隱患車輛跟蹤督辦力度，對發(fā)生的較大以上安全事故、違規(guī)經(jīng)營的貨車及所屬企業(yè)進(jìn)行嚴(yán)格督查；嚴(yán)格落實(shí)非法超限運(yùn)輸處罰規(guī)定，建立非法超限抄告受理和處理制度及貨運(yùn)嚴(yán)重違法失信超限超載運(yùn)輸失信人“黑名單”數(shù)據(jù)庫，嚴(yán)禁失信人員再次從事道路運(yùn)輸工作；各相關(guān)部門要對道路運(yùn)輸車輛動態(tài)監(jiān)控工作實(shí)施聯(lián)合監(jiān)督管理，積極用好重載貨車動態(tài)運(yùn)行軌跡信息等科技手段，提升精準(zhǔn)打擊能力，督促道路貨運(yùn)企業(yè)履行主體責(zé)任，落實(shí)動態(tài)監(jiān)控制度。

（四）進(jìn)一步提升道路貨運(yùn)安全水平。一是加強(qiáng)貨運(yùn)車輛改裝安全技術(shù)規(guī)范研究，公安、交通運(yùn)輸、經(jīng)濟(jì)和信息化、市場監(jiān)督等部門共同研究出臺有針對性的管理措施，制止非法改裝行為的發(fā)生。同時，開展貨運(yùn)車輛改裝專項(xiàng)整治行動，消除非法改裝貨運(yùn)車輛非法運(yùn)營的空間。二是天門市人民政府及其有關(guān)部門要進(jìn)一步完善貨運(yùn)車輛駕駛?cè)说陌踩嘤?xùn)和管理，要重點(diǎn)提高駕駛?cè)藨?yīng)對惡劣天氣、復(fù)雜路面以及緊急突發(fā)事件的操作技能；嚴(yán)格審核貨車車輛駕駛?cè)寺殬I(yè)準(zhǔn)入條件。三是提高駕駛?cè)耸胤ㄒ庾R，及時消除影響車輛安全隱患，保障行車安全。通過新聞媒體、公益廣告等媒介開展交通安全宣傳教育，全面提升道路交通參與者的安全意識和事故應(yīng)急處置能力，營造全民參與道路交通管理的社會氛圍，切實(shí)提高本地區(qū)道路交通的本質(zhì)安全水平。