在這里一切管理的基礎(chǔ)就是“安全”，沒有“安全”，“高效”也就無從談起。而在船舶管理中針對(duì)“安全”的首要任務(wù)就是杜絕船舶重大及災(zāi)難性事故。

    一、關(guān)于《崩潰》的介紹

該書闡述了一個(gè)現(xiàn)象：由于系統(tǒng)復(fù)雜性和耦合性的增加，災(zāi)難性失敗不僅沒有減少，反而隨著科技的發(fā)展變得更多。預(yù)防災(zāi)難性失敗，總的方向是降低系統(tǒng)的復(fù)雜性和耦合性。

本書的兩位作者，一位是克利爾菲爾德。他曾經(jīng)是一名衍生品交易員，親眼見證了華爾街大投行雷曼兄弟的倒閉和全球股市的崩潰，于是創(chuàng)辦了一家管理咨詢公司來研究“如何避免災(zāi)難性失敗”這一問題。另一位作者蒂爾奇克，是多倫多大學(xué)的副教授，他開設(shè)的一門課程叫作“組織中的災(zāi)難性失敗”，被聯(lián)合國稱為商學(xué)院災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域的最佳課程。

    二、災(zāi)難性失敗的定義和分析

災(zāi)難性失敗，顧名思義就是后果非常嚴(yán)重、影響特別大的失敗結(jié)果。在航海中就有很多這種重大及災(zāi)難性事故的案例。很多案例都有幾個(gè)共同的特點(diǎn)：一個(gè)是結(jié)果很嚴(yán)重；另一個(gè)是引起這些嚴(yán)重后果的都是一個(gè)個(gè)小問題，如果能解決這些小問題，災(zāi)難性失敗是可以避免的。

災(zāi)難性失敗，都是由一個(gè)個(gè)不起眼的小錯(cuò)誤，像滾雪球一樣疊加而成的，在很短的時(shí)間內(nèi)就能導(dǎo)致系統(tǒng)的崩潰；而且，隨著社會(huì)的進(jìn)步，災(zāi)難性失敗反而變得更多。作者提出一個(gè)結(jié)論：我們正在遭遇“進(jìn)步的悖論”：即科技的發(fā)展，為我們提供前所未有的發(fā)展動(dòng)力，但同時(shí)，也讓微小的錯(cuò)誤或者事故的破壞力變大，所以，災(zāi)難性失敗發(fā)生的可能性也更大。

    三、海事事故案例

某輪航行于印度東岸沿岸，由于二副獨(dú)立值班且白天休息及睡眠不足，在凌晨0-4時(shí)值班時(shí)關(guān)閉了BNWAS系統(tǒng)在引水椅上打盹。當(dāng)遇到一直航船時(shí)，該輪作為讓路船，二副一直沒有發(fā)現(xiàn)和標(biāo)繪該船，也未聽到該船通過VHF的呼叫，直至在對(duì)方莫爾斯燈的照射下才發(fā)現(xiàn)來船，但此時(shí)緊迫局面已經(jīng)形成。二副立即到操舵位置，準(zhǔn)備由自動(dòng)舵轉(zhuǎn)換成手操舵進(jìn)行避讓時(shí)舵機(jī)轉(zhuǎn)換失靈，無法進(jìn)行手操舵。此時(shí)，二副由于過于緊張來不及呼叫船長到駕駛臺(tái)，也沒有利用良好的船藝采取其他有效措施，使得該輪撞到對(duì)方船中，導(dǎo)致被撞船因貨艙大量進(jìn)水而沉沒。

這是一起典型的“正常事故”，它不是由外部不可抗力因素造成的，而是技術(shù)故障和人員操作錯(cuò)誤共同造成的。由此可知，決定災(zāi)難性失敗發(fā)生的主要因素有兩個(gè)：一個(gè)是系統(tǒng)的復(fù)雜性，另一個(gè)是系統(tǒng)的耦合性。

    四、對(duì)系統(tǒng)內(nèi)事故發(fā)生原因的分析

就系統(tǒng)復(fù)雜性層面而言，造成災(zāi)難性失敗的，是組成系統(tǒng)的各部分本身。系統(tǒng)的復(fù)雜性越大，災(zāi)難性失敗的可能性就越大。簡單系統(tǒng)是線性的，像是一條裝配流水線，哪里出錯(cuò)一目了然。但是，復(fù)雜系統(tǒng)是非線性的，像是一張網(wǎng)，系統(tǒng)的各個(gè)部分會(huì)以隱藏的、意想不到的方式相互作用，一個(gè)電器元件的失靈使舵機(jī)不能轉(zhuǎn)換而直接導(dǎo)致了船舶操縱不當(dāng)造成的碰撞危險(xiǎn)。更糟糕的是，復(fù)雜系統(tǒng)還有一個(gè)特點(diǎn)，是需要依靠間接指標(biāo)來評(píng)估大多數(shù)情況。比如這次碰撞事故，我們就沒法直接完全還原碰撞事故現(xiàn)場(chǎng)，只能通過VDR中相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和VHF及船員交流的記錄拼湊出碰撞事故的可能情況。

另一個(gè)因素是系統(tǒng)的耦合性。耦合性是工程學(xué)的一個(gè)術(shù)語，用來描述系統(tǒng)各部分之間連接的緊密程度。系統(tǒng)的耦合性越大，災(zāi)難性失敗的可能性越大。因?yàn)轳詈闲院艽髸r(shí)，各部分之間幾乎沒有緩沖，犯錯(cuò)的余地非常小，某一部分的問題很容易影響其他部分，災(zāi)難性失敗也就會(huì)相當(dāng)頻繁。如船上不合理的工作時(shí)間安排，直接造成了值班人員不足和疲勞駕駛，這將直接增加船舶碰撞危險(xiǎn)的可能性。

當(dāng)復(fù)雜性和耦合性結(jié)合起來，就會(huì)產(chǎn)生疊加效果，會(huì)更快地給系統(tǒng)帶來危險(xiǎn)。這種復(fù)雜性和耦合性，存在于幾乎所有的地方。

    五、如何在系統(tǒng)內(nèi)避免災(zāi)難性失敗的發(fā)生

我們要做的，是認(rèn)清和接受現(xiàn)實(shí)，了解如何管理更復(fù)雜、更緊密耦合的系統(tǒng)。《崩潰》一書中共給出七條建議，分別是設(shè)計(jì)更透明和松散耦合的系統(tǒng)、使用結(jié)構(gòu)化決策工具、認(rèn)真對(duì)待警示信號(hào)、鼓勵(lì)懷疑、建立多元化的團(tuán)隊(duì)、向局外人學(xué)習(xí)，以及換個(gè)角度更有效地管理危機(jī)。這些建議總的方向是降低系統(tǒng)的復(fù)雜性和耦合性。

就認(rèn)真對(duì)待警示信號(hào)而言，首先需要設(shè)計(jì)更透明和松散耦合的系統(tǒng)，也就是簡化系統(tǒng)。比如在上述碰撞案例中，船長判斷二副是否正常值班，依靠的是BNWAS，也就是駕駛臺(tái)值班報(bào)警系統(tǒng)。該系統(tǒng)旨在防范駕駛臺(tái)人員疏于值班，在一定時(shí)間內(nèi)駕駛臺(tái)設(shè)備沒有被操作，或沒有人員移動(dòng)值班的情況下會(huì)自動(dòng)報(bào)警。但二副在船長沒有妥善保管鑰匙或知道系統(tǒng)密碼的情況下，可以將系統(tǒng)關(guān)閉，這樣反而增大可疏于值班的可能性。所以，在駕駛臺(tái)值班管理中，公司應(yīng)當(dāng)要求船長使用更透明和松散耦合的監(jiān)控，從多方位更直觀地監(jiān)控駕駛臺(tái)值班狀況。比如安排足夠的值班人員令其互相監(jiān)督對(duì)方的值班狀態(tài)，不定期親自抽查駕駛臺(tái)人員的值班狀態(tài)。在平時(shí)的培訓(xùn)和案例講解中提高駕駛?cè)藛T對(duì)值班的重視程度和自身的職業(yè)操守，而不是單純依靠報(bào)警系統(tǒng)來確保駕駛?cè)藛T保持正常的值班狀態(tài)。

就使用結(jié)構(gòu)化決策工具結(jié)而言，事先設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)在導(dǎo)入航運(yùn)管理中，有很大積極意義。以該碰撞事故為例，船上應(yīng)當(dāng)擁有一套標(biāo)準(zhǔn)化程序，來評(píng)估駕駛臺(tái)接班人員是否可以保證良好的工作狀態(tài)。通常體系中要求對(duì)值班人員進(jìn)行酒精測(cè)試，以確保值班人員在上崗時(shí)大腦不受酒精的影響。但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，應(yīng)有一個(gè)綜合的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，除了酒精測(cè)試，評(píng)估同樣需要考慮接班人員的睡眠休息狀況，身體健康狀況以及精神的穩(wěn)定狀況。另外，船上還應(yīng)當(dāng)設(shè)有標(biāo)準(zhǔn)的交接班程序，包括當(dāng)前航行水域和通航狀態(tài)、航行設(shè)備及助航儀器的使用狀況以及其他相關(guān)注意事項(xiàng)等。在完成這套標(biāo)準(zhǔn)的交接程序時(shí)，二副就可以第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)舵機(jī)的轉(zhuǎn)換故障，可適當(dāng)采取調(diào)整航線、降速等合理手段，確保擁有充足時(shí)間進(jìn)行修理，也可避免因設(shè)備故障導(dǎo)致的船舶失控而發(fā)生碰撞。

就管理危機(jī)而言，必要時(shí)需跳出線性思維，用系統(tǒng)的思維，不僅僅關(guān)注危機(jī)本身，而是要看到全局，防止危機(jī)變得更大。目前船員在航海院校的學(xué)習(xí)，無論是航海基礎(chǔ)知識(shí)、設(shè)備操作還是避碰等，都是正確的操作方法和程序，如何有效的避免危機(jī)。但由于學(xué)生對(duì)船舶實(shí)際環(huán)境和工作并不熟悉，在真正面對(duì)危機(jī)時(shí)，仍然不知道如何處理危機(jī)或在危機(jī)發(fā)生時(shí)有效地控制風(fēng)險(xiǎn)和減少損失。因此，管理公司應(yīng)對(duì)上船工作的干部船員進(jìn)行危機(jī)管理的培訓(xùn)，此時(shí)的干部船員基本已經(jīng)熟悉了船上的環(huán)境和工作，完全可以根據(jù)培訓(xùn)結(jié)合實(shí)際情況對(duì)危機(jī)進(jìn)行初步和合理的判斷，在危機(jī)發(fā)生時(shí)盡量保證人員安全和環(huán)境安全的底線。就該案例而言，當(dāng)二副發(fā)現(xiàn)舵機(jī)轉(zhuǎn)換失敗后，來不及通知船長處理，應(yīng)第一時(shí)間判斷出由于自動(dòng)舵操縱船舶的范圍有限，碰撞已無法避免。此時(shí)應(yīng)當(dāng)利用主機(jī)緊急操作系統(tǒng)，盡量降速減小碰撞力度，同時(shí)利用自動(dòng)舵有限的操縱能力調(diào)整船舶的碰撞角度，盡量避免船舶橫向面積的碰撞造成大量進(jìn)水造成沉沒，也要在碰撞時(shí)盡量避免碰撞油艙的位置造成環(huán)境污染。當(dāng)然現(xiàn)場(chǎng)的判斷和操作需要執(zhí)行人員強(qiáng)大的心理素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能，但充分的危機(jī)管理培訓(xùn)起碼可以讓干部船員具備這樣的意識(shí)，從而有主觀避免危機(jī)擴(kuò)大化的行動(dòng)。這就是換一個(gè)角度，用系統(tǒng)思維跳出危機(jī)來管理危機(jī)，從而更有效的降低危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)甚至避免危機(jī)。

    六、總結(jié)

綜上觀點(diǎn)，最關(guān)鍵的還是要提高船舶管理者對(duì)于事故防范和風(fēng)險(xiǎn)控制的敏感性以及對(duì)于體系內(nèi)降低風(fēng)險(xiǎn)措施的執(zhí)行力，在實(shí)際的船舶管理中加以應(yīng)用，對(duì)在船工作的船員進(jìn)行有效的培訓(xùn)，從而有效的降低船舶出現(xiàn)重大及災(zāi)難性事故的風(fēng)險(xiǎn)。